El dilema de la sustitución de dientes naturales por implantes oseointegrados: relato de dos casos clínicos

Introducción

Las aplicaciones iniciales de la terapéutica con implantes oseointegrados abarcaban el tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario. Debido al alto índice de éxito alcanzado 1,2,4 se creó la expectativa de que los dientes con  pronóstico malo o reservado generen de esta manera un  impase en el tratamiento odontológico: cuándo y en qué  situaciones los dientes naturales podrían ser substituidos  por implantes oseointegrados?

Como hasta el presente momento no existe un consenso en relación a la substitución de los dientes naturales por  implantes oseointegrados, en el IV Simpósio de la Revista Implant News en el 2007 los asistentes sugirieron algunas directivas tales como: 

1.  Un diagnóstico multidisciplinario y la aplicación de una técnica basada en la evidencia científi ca. Los pacientes  serian evaluados en relación a los factores de riesgo local, sistémico y de comportamiento.

2.  Presentar las diferentes posibilidades de tratamiento alertando al paciente sobre las ventajas y desventajas  inherentes a cada opción en relación a los costos biológico, temporal y financiero.

3.  Permitir al paciente escoger entre las posibilidades presentadas, la opción adecuada para el momento de  su vida considerando costo/beneficio.

4.  Las informaciones ofrecidas y la opción escogida por el paciente deben ser registradas en la historia clínica. Por razones legales, se sugiere establecer un contrato de prestación de servicios, debidamente firmado y autorizado7.

El presente trabajo es un relato de dos casos clínicos donde el planeamiento del tratamiento incluyó la substitución de los dientes naturales con pronóstico malo o reservado por prótesis oseointegradas. Incluye también extracciones estratégicas de dientes para optimizar o para hacer viable la reconstrucción.

Caso Clínico (1)

En octubre del año 2000 la paciente L.M.F.B, sexo femenino, 46 años de edad, acudió al curso de Especialización en Implantología de la Facultad C.C.B. para tratamiento odontológico. Para el estudio y la documentación legal fueron utilizados los siguientes medios de diagnóstico:

 entrevista, cuestionario de salud, examen clínico, modelos de estudio montados en articulador semi-ajustable, radiografías panorámica, periapicales, teleradiografía lateral, tomografía computadorizada y exámenes laboratoriales. La paciente presentaba enfermedad periodontal avanzada y generalizada, con pérdida de mas de dos tercios de soporte óseo; histórico de tratamientos periodontales sin éxito, caries en diversos elementos dentales;lesiones endodónticas con necesidad de retratamiento; migración de los dientes anteriores difi cultando la fonación, masticación, cerramiento labial; motivo estético; dificultad de alimentación debido a la falta de dientes posteriores, dolor por exposición radicular; plano oclusal alterado y oclusión clase II de difícil resolución protésica convencional (Figuras1a, 1b, 2, 3a, 3b y 4).

Después de la evaluación del costo-beneficio de las opciones de tratamiento propuestas, la paciente decidió por los implantes oseointegrados y por prótesis totales fijas zmplantosoportadas, con extracción de los dientes remanentes y la aplicación de la función oclusal precoz.En la arcada superior el tratamiento con implantes oseointegrados tuvo como primera fase a las exodoncias, instalación de una prótesis total removible inmediata provisional con el plano oclusal corregido, guías anteriores con dimensión vertical restablecida, función y estética mejoradas (Figura 5).

Después de un mes de instalación de la prótesis total superior fue realizada la intervención quirúrgica en la arcada inferior, donde fueron extraídos los dientes remanentes,regularización del proceso alveolar e instalados cinco implantes autorosqueantes (Figuras 6 y 7). Todos los implantes tuvieron una estabilidad inicial mínima de 32 Ncm y fueron distribuidos en arco cruzado en las posiciones: 4.6 (4 x 13 mm), 4.3 (4 x 15 mm), sínfi sis mandibular (4 x 13 mm), 3.3 (4 x 15 mm) e 3.6 (4 x 13 mm) lo que posibilitó la función oclusal precoz con prótesis total 

fija implanto-soportada. 

Como variación del protocolo se le tomó una impresión a la prótesis total removible y el modelo fue posicionado en el articulador semiajustable en oclusión con la dentición natural inferior para la confección de un guía quirúrgico programado para favorecer el cambio de la relación de clase dental.

Como variación del protocolo inicial propuesto por Branemark la instalación de los implantes mas distales fue realizada en las regiones de los primeros molares con la finalidad de disminuir el cantilever distal de la prótesis.Después de la instalación de los implantes, los pilares protéticos fueron seleccionados con un torque de 20 Ncm conforme recomendado por el fabricante. Los transferentes para la técnica de impresión abierta fueron acoplados y la sutura fue realizada con hilo de Nylon 5-0. Los transferentes fueron unidos entre si (Figura 8) con resina acrílica al guía quirúrgico en oclusión (GCA) - gabarito de conferencia y articulación) y figuras 9a y 9b). Este dispositivo fue utilizado para confirmar la exactitud del modelo de trabajo y auxiliar en su montaje en el articulador en la posición y dimensión vertical correctas.

Fue realizado un curativo de compresión con vendaje externo helado en el área operada en las primeras 24 horas. En relación a la alimentación fue recomendada comida fría y helada en el primer día, pasando a pastosa y tibia en los días siguientes. En las primeras 24 horas los enjuagatorios fueron evitados y la recomendación fue lavar la boca con agua, después del primer día. Fue recomendada la aplicación tópica de gel de clorhexidina al 2% con un pincel y después de siete días con un cepillo muy blando.

La estructura de la prótesis total fija en metal fue confeccionada con cilindros calcinables fundidos en cromocobalto con cobertura estética de resina acrílica. La prótesis fue instalada 72 horas después de la cirugía. La oclusión fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultáneos en oclusión cétrica, desoclusión anterior y guía canina en los movimientos excéntricos, dándole al paciente una oclusión de clase I. Como se trataba de una rehabilitación extensa y asociado a la mudanza de plano oclusal de clase II para clase I y la consecuente necesidad de readaptación neuromuscular; los ajustes fueron realizados con frecuencia hasta que la paciente presentara una estabilidad de los contactos oclusales (Figuras 10 y 11).La intervención quirúrgica en la arcada superior fue realizada cuatro meses después de la instalación de los implantes en la arcada inferior. 

La prótesis total superior de la paciente fue utilizada como guía quirúrgico y también para registro de la dimensión vertical en oclusión central para montaje en el articulador. Como el objetivo de instalar implantes mas largos en las regiones posteriores, disminuir la extensión distal de la prótesis y eliminar la necesidad de injertos; los implantes fueron inclinados abarcando la pared anterior de ambos senos maxilares. Por motivos didácticos, los senos fueron accesados quirúrgicamente con la fi nalidad de monitorizar su instalación sin dañar la membrana (Figuras 12 y 13). Los implantes fueron distribuidos en la posiciones 1.2 (3,75 x 13,00 mm), 1.3 (3,75 x 15,00 mm), 1.5/1.6 (3,75 x 15,00 mm), 2.2 (3,75 x 15,00 mm),2.3 (3,75 x 15,00 mm) y 2.5/2.6 (3,75 x 18,00 mm) y todos tuvieron una estabilidad inicial mínima de 45 Ncm.

 Fueron seleccionados e instalados los pilares protéticos y realizada la misma secuencia protética de la arcada inferior (Figuras 14a y 15a). El recubrimiento estético en resina acrílica de la prótesis total fija fue realizado y nuevamente con la fi nalidad mejorar la oclusión y la estética (Figuras 14b y 15b). Después de 72 horas, la prótesis total fi ja superior corregida fue reinstalada y nuevamente la oclusión fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultáneos en oclusión, desoclusión anterior y guía canina en los movimientos excéntricos, manteniendo a la paciente en oclusión en la clase I dental obtenida (Figuras 16, 17, 18 y 19).

Caso Clínico (2) 

En Enero del 2001 el paciente Y.T., sexo masculino, 54 años de edad fue derivado al curso de Especialización en Implantología de la Facultad C.C.B para tratamiento odontológico, quejándose de la no adaptación a la prótesis removible perjudicando la masticación y la estética. Relató que deseaba algo mas estético y si fuera posible fijo, porque se sentía inseguro con este tipo de prótesis removible (Figuras 20 y 21). Después del análisis del caso fueron presentados planes de tratamiento para el paciente optándose por el tratamiento con 

implantes oseointegrados en ambas arcadas. Para la mandíbula fue planeada la instalación de cuatro implantes, dos de cada lado con el protocolo de función oclusal precoz y exodoncia del elemento 4.5, debido a su localización estratégica, anterior al foramen mentoniano, permitiendo la instalación de un implante mas largo y posibilitando la reconstrucción con una prótesis parcial fija sin la necesidad de cualquier procedimiento de injerto en la mandíbula posterior. Para el maxilar superior el plano de tratamiento consistió en las exodoncias de los dientes remanentes, confección de una prótesis total inmediata provisional y posteriormente la instalación de seis implantes, utilizando el protocolo de función oclusal precoz,con prótesis total fija sobre implantes. 

Los implantes mas distales, para poder ser instalados en la tuberosidad, fueron posicionados inclinados, de manera que permitan la instalación de implantes mayores y eviten el injerto de seno maxilar. El tratamiento fue iniciado con las exodoncias de los dientes del maxilar superior y confección de una prótesis total inmediata provisional superior. En la mandíbula el elemento 4.5 fue extraído y fueron instalados cuatro implantes inferiores (inmediata a la extracción) en la regiones de los elementos 4.5, 4.6, 3.5 y 3.7. Los implantes en las regiones distales no obtuvieron estabilidad inicial necesaria para la función oclusal precoz. 

Por este motivo fueron encuadrados en el tratamiento de dos fases quirúrgicas. Después de tres meses fue realizada la cirugía de la exposición de los implantes y fueron confeccionadas dos prótesis parciales fijas, una de dos elementos y la otra de tres. En el mes siguiente a la rehabilitación de la arcada inferior fue realizada la cirugía de instalación de los implantes en la arcada.

Discusión y conclusión

En el caso 1 si la opción fuera el tratamiento convencional, este envolvería un abordaje clínico multidisciplinario con un tiempo de ejecución largo, costo alto y resultado con pronóstico de corto o mediano plazo. Sería necesario tratamiento periodontal de varios elementos dentales con la inserción severamente comprometida, tratamiento y retratamiento endodóntico para curar áreas de infección e hipersensibilidad dentaria. Tratamiento ortodóntico y protético, también serian necesarios para mejorar la posición de los dientes con el objetivo de establecer una oclusión funcional y la reposición de los elementos perdidos.

 Inclusive la estética estaría perjudicada debido a la relación maxilomandibular de clase II esquelética y dental en una relación de clase I, para establecer una nueva dentición que contemple las funciones estética, oclusal y de fonación cómoda. Contactos bilaterales y simultáneos en el sector posterior, desoclusión anterior en los incisivos centrales y laterales y los caninos establecieron la función oclusal de clase I dentaria, ver fi guras 16.17.18 y comparar con las figuras 2, 3a y 3b. La reconstrucción con prótesis oseintegradas es actualmente la única modalidad terapéutica protética que permite convertir la relación esquelética y dental de clase II en relación dental clase I, sin cirugía ortognática, ver fi gura 16, y comparar con la figura 2. 

Las prótesis oseointegradas fueron instaladas en un intervalo de cinco meses y controladas por mas de seis meses desde que el paciente fue dado de alta. Durante este periodo no fueron observadas complicaciones en los tejidos duros ni blandos y ningún implante fue perdido. Tampoco no fueron observadas complicaciones protéticas como fractura de la estructura metálica o de los recubrimientos estéticos o soltura de los tornillos de retención. La paciente esta en la fase de mantenimiento anual hace tres años y presenta niveles de perdida ósea marginal compatibles con los padrones de normalidad (Figura 25), función adecuada y estética satisfactoria, ver figuras 3a y 3b. La misma expresa conforto y satisfacción con el resultado.

En el caso 2, el diente extraído permitió la instalación de un implante largo, posibilitando una prótesis parcial fija de dos elementos soportada por dos implantes sin necesidad de cualquier procedimiento de aumento óseo para instalación de implantes en la región del elemento 4.6 y 

4.7, ver Figuras 21, 22, 24a y 24b. En la arcada superior los tres elementos remanentes no harían viable el tratamiento ejecutado sin la intervención de los senos maxilares. Las extracciones de esos dientes fueron estratégicas para la instalación de los implantes en las regiones de la tuberosidad maxilar, ver Figuras 21 y 22.

 El paciente se encuentra en fase de mantenimiento hace tres años, con un nivel de pérdida 

ósea marginal dentro de la normalidad, función y estética satisfactorias, ver Figuras 22, 23, 24a y 24b.

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Referencias bibliográfi cas

1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegreted implants 

in the teatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.

2. Adell R. Long-term treatment results. In: Brånemark P-I, Zarb G and Albrektsson T. Tissueintegrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence;1985. 

p.175-86.

3. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as na alternative to maxillary sinus grafting: 

a clinical, radiologic and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3(1):39-49.

4. Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O et al. Osseointegrated 

implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J 

Plast Reconstr Surg 1977;Suppl 16.

5. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and 

maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 

15(3):405-14.

6. Pinto AVS, Anabuki NT, Boniati D, Pinto MS. Gabarito de conferência e de articulação de 

modelos. ImplantNews 2004;1(2):121-6.

7. Pinto AVS, Bellini TB, Zuolo ML. O dilema da substituição dos dentes naturais por implantes 

osseointegrados. ImplantNews 2004;1(6):447-52.

8. Pinto AVS. Comunicação pessoal.

44 años con implantes dentales. El caso de éxito más longevo.

 

La longevidad de los implantes se debe a una planificación cuidadosa, productos de calidad y tratamiento y seguimiento a conciencia.

Gösta Larsson, de Gotemburgo, Suecia, fue el primer paciente en ser tratado con implantes por el profesor Per-Ingvar Branemark. Eso fue en 1965. Cuando Larsson falleció en 2006, aún tenía sus implantes, en su lugar y en pleno funcionamiento desde hacía más de cuarenta años.

El segundo paciente de Brånemark, Sven Johansson, también de Gotemburgo, recibió sus implantes en 1967. Este año marcará el 45 aniversario de su tratamiento, lo que lo convierte en una parte de la historia en el campo de la osteointegración. Los dientes que perdió Sven fueron restaurados con dos arcos completos de oro / acrílico soportados por un total de 11 implantes Brånemark System en la mandíbula superior e inferior. Desarrollado por Nobel Biocare, este sistema sigue siendo ampliamente utilizado y muy apreciado hoy en día.

Al igual que tantos otros miembros de su generación, Sven había tenido problemas con los dientes desde temprana edad. Nacido en 1925, cuando llegó a los 40 años, estaba completamente desdentado. La solución protésica habitual en aquella época-la década de 1960 fue el tratamiento con prótesis completas.

Las dentaduras no se ajustaban a Sven y experimentó grandes problemas en sus relaciones con otras personas por llevar prótesis. Como tantos otros, tenía dificultad para comer y se sentía inseguro en muchas situaciones sociales comunes.

En ese momento, Sven era propietario de un taxi y el conductor en Mölndal, un pequeño pueblo en las afueras de Gotemburgo. Un día recibió una llamada a conducir a un paciente a la Clínica Brånemark, que se encontraba allí, y el pasajero resultó ser nada menos que Gösta Larsson-Paciente N º 1-que no sólo había sido el primero en ser tratado con implantes Brånemark sinó que también había sido tratado en ambas mandíbulas.

Gösta Larsson elogió la profesionalidad de las personas que había conocido en la clínica, la atención que había recibido allí, y el cambio dramático que había visto en su vida debido a los resultados. Su conductor, Sven Johansson, decidió de inmediato a pedir consulta. Después de cuidadosos exámenes de rayos X, una evaluación completa de la cantidad de hueso de la mandíbula y el restante un examen psicológico, Sven se consideró adecuado para el tratamiento.

Una audaz decisión valió la pena:

Sven, por su naturaleza, es un alma valiente, ya que decidió someterse a la cirugía de implantes, que sólo se había llevado a cabo una vez antes.

Antes de 1967, Sven se sentía cada vez más seguroen las situaciones sociales que se había tratado de evitar desde que se quedó desdentado.

Su dieta también mejoró. Sven había soñado durante años, en ser capaz de tomar un bocado de una manzana verde grande, y ese sueño se hizo realidad antes del año nuevo. En propias palabras de Sven, “todo funcionaba a la perfección desde el primer momento.”

Sven rara vez ha perdido un examen dental durante los 44 años y ha mantenido una buena higiene bucal, los problemas tales como la periimplantitis nunca han sido una preocupación.

Por nuestra parte, como dentistas, es esencial crear las condiciones para una buena higiene oral mediante el diseño adecuado de los huesos anclados y reconstrucciones protésicas. Una buena oclusión y articulación también son requisitos importantes para la carga óptima de los implantes y esenciales para la longevidad del implante.

Para asegurar la longevidad, también es recomendable tener un seguimiento de todos los pacientes de implantes.

La experiencia que los profesionales hemos adquirido desde Gösta Larsson y Sven Johansson, nos ha enseñado que un buen implante debe estar basado en una relación de larga data entre el paciente y el dentista, donde el número y la frecuencia de las visitas se adaptan a las diferentes etapas de la vida.

“Nadie debe morir con los dientes en un vaso de agua” Per-Ingvar Brånemark

“Nadie debe morir con los dientes en un vaso de agua”

Dos veces candidato al Nobel, ha desarrollado el proceso denominado osteointegración

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Todo aquel que tenga un implante dental en el mundo se lo debe, directa o indirectamente, a Per-Ingvar Brånemark (Gotemburgo, Suecia, 1929). Él fue quien hace medio siglo descubrió que usando titanio para fijar las piezas a la mandíbula estas se mantenían y que el metal se fusionaba con el hueso (un proceso denominado osteointegración), y desarrolló la técnica quirúrgica para hacerlo de manera que fuera lo más estable posible. Este trabajo le ha valido ser dos veces candidato al Nobel, y recibir este año el premio de investigación de la oficina de patentes de la UE a toda una vida de trabajo. Desde Estocolmo, por teleconferencia, contesta a EL PAÍS.

Pregunta. ¿Cómo se le ocurrió usar titanio para esta técnica?

Respuesta. Yo estaba trabajando en otra cosa. En concreto, en la microcirculación sanguínea de la médula ósea. Para ello estaba desarrollando un sistema de microcámaras que tenía que introducir en el hueso de conejos, que era el animal con el que ensayábamos. Y un colega de la Universidad de Lund, donde yo estudié, me habló de un material nuevo que venía de Rusia y que él estaba probando para usarlo en prótesis de cadera, que era el titanio. Yo lo utilicé para colocar mis lentes en el fémur de los ánimales, al principio de la década de los cincuenta, y mi sorpresa fue que después de un tiempo no podía retirar el aparato porque se había pegado con el hueso.

Ya hay más de 10 millones de implantes dentales en el mundo

P. Así que su descubrimiento puede catalogarse entre las casualidades de la ciencia como la penicilina o el marcapasos, porque no es algo que usted fuera buscando.

R. Efectivamente. Es lo que los ingleses llaman serendipity o casualidad. Fue puro azar, no fruto de un trabajo intelectual, pero era lo que mejor resultaba. Por supuesto que antes y después intenté trabajar con otros materiales para las prótesis dentales, pero no daban el mismo resultado. Tampoco esperaba encontrar algo mejor para eso. Mi colega era un profesional excelente, y siempre he hecho caso de lo que me ha aconsejado. La prueba está en que, actualmente, hay ya más de 10 millones de implantes dentales de titanio puestos en el mundo, y básicamente todos siguen las pautas que yo establecí hace medio siglo. De todas formas, el material era muy importante, pero la pregunta era por qué el organismo no lo rechazaba. Y esa es la parte que yo aporté, la técnica para realizar los implantes que asegura que van a ser aceptados.

El descubrimiento fue puro azar, no fruto de la labor intelectual

P. Eso fue en 1952, pero los primeros implantes con su técnica no se pusieron hasta mediados los sesenta, ¿por qué?

R. Estuvimos durante 10 años haciendo pruebas con animales. No se podía ir y aplicarlo a personas tal cual. Además, ya había unas rudimentarias técnicas de implante que no daban muy buen resultado, y no queríamos que el nuestro fuera otro fracaso.

P. Para ensayar durante 10 años no pudo usar cobayas u otros animales pequeños, que no viven tanto. ¿Con qué experimentó?

R. No, claro. Para nuestros trabajos utilizamos perros. Eran de una raza especial, unos perros de caza muy inteligentes. Les pusimos los implantes y los cuidábamos en casa, vigilando lo que comían y lavándoles los dientes a diario. Eran como de la familia, como este de la foto [Brånemark muestra un perrito blanco que sostiene en brazos en una imagen en blanco y negro]. Eran tan mansos que no necesitamos ni siquiera anestesia para ponerles los implantes. Bastaba con que les diera unas palmadas en la cabeza para que se tranquilizaran. Así pudimos ver que el titanio funciona, que no generaba rechazo, y que con el tiempo se integra en el hueso, lo que hacía que cada vez la sujeción fuera más segura.
P. A raíz de eso usted tiene un imperio con decenas de centros en el mundo.

Para nuestros trabajos utilizamos perros que teníamos en casa

R. No, qué va. En el mundo hay unos 13 centros Brånemark —un par de ellos en España—, pero no son míos. Hay hasta uno en China. Son una especie de franquicia. Me pagan una cantidad simbólica al año. Llegaron a ser 20, pero con la crisis varios han cerrado. Eso sí, una vez al año nos reunimos, sobre todo para ver cómo está funcionando la técnica. Recopilamos los fallos y los estudiamos para que no vuelvan a suceder. Así garantizamos que los pacientes reciben el mejor tratamiento posible. Mi objetivo es que nadie debería morir con los dientes en un vaso de agua. No es una cuestión de estética, lo es de bienestar y de salud.

P. ¿Y hay muchos problemas?

R. Unos cuantos [ríe mientras muestra a la webcam un libro gordo como el tomo de una enciclopedia]. Como le dije, lo importante es la técnica, que es clave en los implantes. Por eso nunca me ha gustado la cirugía electrónica. Estas cosas hay que hacerlas a mano.

P. Tiene usted un centro especial, el de Bauru en Brasil.

R. Sí, pero ese no es un centro como los demás. Empezamos a trabajar ahí en 1992, y quedó inaugurado oficialmente en 1995. Es un sitio especial, porque ahí tratamos gente sin recursos, que no puede pagar.

P. ¿Por qué eligió un sitio tan extraño?

R. Fuimos de viaje y es una región donde hay muchos casos de fisura palatal. Ahí no hacemos solo implantes, sino que hacemos todo tipo de ortodoncias. Hemos tratado a unas 1.800 personas, y tenemos una lista de espera de unas 100. Pero dependemos de las donaciones para funcionar.
P. ¿Hay muchas diferencias entre los clientes de uno y otro país?

El titanio no genera rechazo y con el tiempo se integra en el hueso

R. ¡Por supuesto! En Brasil son mucho más pobres, y hay mucho cáncer maxilofacial. Es donde están los pacientes más graves. Pero, en cambio, también son los más optimistas. Yo diría que ese carácter hace que curen mejor. En cambio, en Hollywood tenemos muchos pacientes, pero lo hacen por motivos estéticos. El país con más implantes por 10.000 habitantes, sin embargo, es Corea del Sur, con 250 anuales. Le siguen Italia (190) y España (170). En cambio en Francia y Estados Unidos la tasa es de 50.

P. ¿Y sabe por qué?

R. Puede ser porque en unos países son más cuidadosos o coquetos o, simplemente, porque comen peor y lo necesitan más. También influye el dinero, claro. Hay un poco de todo.

P. Ha sido dos veces candidato al Nobel. Imagino que siendo sueco a estas alturas es ya su mayor aspiración.

R. No se crea. La verdad es que da la casualidad de que la empresa con la que empecé a trabajar, a la que le compraba el titanio y que es la que fabrica los implantes pertenece al grupo Nobel, así que nos conocemos muy bien.

Per-Ingvar Brånemark (1929- ) Implantes Oseointegrados

Per-Ingvar Brånemark (1929- )

 

 

Aunque haya religiones diferentes,

debido a distintas culturas,

lo importante es que todas coincidan en su objetivo principal:

ser buena persona y ayudar a los demás.

Dalai  Lama

 

El cuerpo humano rechaza por naturaleza los objetos extraños y no sólo aquellos que considera que pueden perjudicarle sino también aquellos que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida como las prótesis. Cuando el médico sueco Per-Ingvar Branemark descubrió una excepción a esta regla, revolucionó la técnica de los implantes tal y como se conocía hasta los años 50. 

Per-Ingvar Branemark (nacido el 03 de mayo 1929) es un cirujano ortopédico sueco y profesor de investigación, promocionado como el "padre de la implantología dental moderna." El Centro Brånemark Osteointegración (BOC), el nombre de su fundador, fue fundada en de 1989 en Gotemburgo, Suecia.

Después de estudiar en la Universidad de Lund en Suecia, Brånemark se convirtió en profesor de anatomía en la Universidad de Gotemburgo en 1969.

En 1969, mientras que el estudio de la cicatrización en los conejos, Per-Ingvar Branemark instalado un microscopio con un soporte de titanio pequeño dentro de uno de los huesos del animal. Para su sorpresa, cuando fue la eliminación de equipos se dio cuenta de que el titanio se fija al hueso. Así nació una técnica revolucionaria que permite el despliegue de los pines de titanio en el cuerpo humano como base para prótesis dentales y ortopédicas.

El descubrimiento se convirtió en el médico sueco una leyenda viviente en el mundo del implante y conquistó el mundo. La implantología moderna se basan en las enseñanzas del descubrimiento de Branemark. Aunque la técnica es tan generalizado, sólo hay nueve centros autorizados por el equipo del Dr. Branemark de hacerlo, situadas en Asia, Europa y América Latina.

El número es tan pequeña explicación: el médico sueco tiene un riguroso proceso de selección de profesionales para que lo represente en todo el mundo. En Brasil, aunque hay miles de dentistas en el país, la única clínica con el apoyo de la doctora sueca se encuentra en Sao Paulo.

Aunque técnicamente avanzado, también este tipo de cirugía tiene riesgos. Buscar una autoridad en este momento puede marcar la diferencia en el resultado de la cirugía: la sonrisa del paciente.

El descubrimiento

Fue en 1965 que el Profesor Per-Ingvar Branemark, por delante de un grupo de investigadores de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), comenzó sus estudios que condujeron al descubrimiento de la osteointegración. En ese momento, Brånemark estaba interesado en los protocolos de investigación y los procedimientos quirúrgicos que resuelvan las deficiencias físicas y funcionales de los seres humanos.

En los años 60, Brånemark la investigación de la microcirculación de la sangre en la tibia de conejo con la ayuda de una observación de la cámara de titanio, al darse cuenta de que el metal y el hueso se integraron a la perfección, sin ningún rechazo. Basándose en esta observación, cilindros personalizados desarrollados para ser implantado en la tibia de conejos y perros. Más tarde, convirtiéndose en una base segura, modificado y optimizado para recibir a largo plazo prótesis fija en el maxilar y la mandíbula para la aplicación en seres humanos.

Nombrado como Osteointegración (del hueso de la América,), la técnica se ha perfeccionado en los últimos 40 años por los científicos que crearon el sistema más avanzado de la prostodoncia fija la historia del mundo de restauración dental.

Las primeras investigaciones científicas

Al principio, Brånemark no imaginaba el desarrollo de un procedimiento que integra componentes de titanio y el hueso, una vez que su interés era el estudio de las técnicas de generación in vivo  y el comportamiento de las células sanguíneas. Su tesis doctoral se basó en el estudio de la circulación de la sangre en el hueso y la médula ósea, porque en ese momento había poca información sobre la producción de nuevas células sanguíneas.

Brånemark deseaba estudiar la curación potencial y la remodelación de la interacción entre la médula ósea y sangre, con objeto de describir la conexión entre curación y fenómenos que tienen lugar en la médula ósea después de la ocurrencia de un perjuicio.

Para lograr este objetivo, usó un método desarrollado años antes en la Universidad de Cambridge (Inglaterra) se planeó una serie de experimentos que utilizaron una cámara de observación pequeña que se inserta quirúrgicamente en la tibia de los conejos para estudiar el flujo sanguíneo en el hueso. Bränemark, interesado en la regeneración de la médula ósea postraumática, decidió usar la “rabbit ear chamber” de Cambridge, pero esta vez insertada en el fémur de los conejos. Así implantó una cámara óptica endoósea de titanio que consistía en un tubo roscado hueco con varillas de cristal a ambos extremos. Después de la cicatrización, transiluminaba el hueso colocando una luz intensa en la parte inferior y un microscopio en la superior.

Al entrar en la cámara de observación de titanio en la tibia de conejos, Brånemark utiliza un procedimiento quirúrgico muy delicado para causar el menor daño posible a los tejidos. Él creía que el hueso tenía una capacidad limitada para reparar y deben ser manejados con el mismo cuidado que otros tejidos delicados del cuerpo como los ojos y el cerebro.

Al final del experimento, después de unos pocos meses, como las cámaras eran caras, decidió utilizarlas de nuevo después de sacrificar al animal, pero al intentar desenroscarlas se encontró con que el titanio había desarrollado una unión tan sólida con el hueso que era imposible separarlo. De hecho, si se empleaba mucha fuerza, se rompía el fémur, pero la cámara seguía pegada al hueso.

Este fue el primer paso hacia el descubrimiento de la osteointegración.

Brånemark optado por el uso de titanio. El metal se utiliza en la industria nuclear en Rusia y fue señalado por un cirujano ortopédico, Hans Emneus en Lund, que estaba estudiando diferentes metales utilizados para la articulación de la cadera prótesis. Brånemark obtuvo una muestra por medio Jernverk de Avesta, ya partir de entonces comenzó a utilizar el titanio puro para hacer la cámara de observación.

Por último, algo muy curioso sobre el titanio: Este metal fue descubierto en 1791 por el clérigo inglés William Gregor, y en 1795 el químico alemán Martin Kalprotz (descubridor del uranio) le dio el nombre de titanio en honor a los titanes, seres mitológicos hijos de Urano y Gea. En total fueron 12, seis machos y seis hembras, algunos de los cuales se casaron entre sí. Uno de sus descendientes fue Atlas, hijo del titán Japeto y de la ninfa Clímene, tan fuerte que sostenía el universo sobre sus hombros. En realidad, todos los titanes eran muy fuertes, tan fuertes como los implantes de titanio, a los cuales (igual que a Atlas) se les ha encomendado aguantar eternamente la presión masticatoria.

El titanio es resistente al ataque químico en forma sólida, siendo mucho más resistencia a la corrosión que el acero inoxidable. Debido a estas propiedades, el titanio puro se ha convertido en los componentes de metal para proporcionar los ideales de la  osteointegracion.

Intrigado por este fenómeno, al que bautizó con el nombre de osteointegración, estudió el comportamiento del titanio en animales y en voluntarios humanos (puso pequeños tornillos de titanio en los tejidos blandos de los brazos de estudiantes voluntarios e hizo experimentos en perros beagle con el ortodoncista Ake Olsson). Así comprobó la inocuidad del metal en los tejidos blandos y su biocompatibilidad con el hueso, y eso le llevó a la idea de emplearlo en Medicina.

Por lo tanto, tuvo que  generar honorarios para la fabricación de otras cámaras para la investigación futura.

Voluntarios humanos

Por este mismo tiempo, a los 31 años, se convirtió en Brånemark profesor asociado en el Departamento de Anatomía de la Universidad de Gotemburgo. Pronto un nuevo laboratorio fue la microcirculación mediante el cual más de 40 investigadores produjeron tesis doctorales bajo su supervisión. Los estudios de PI y su equipo fueron dirigidas a la anatomía y función de los componentes sanguíneos, y uno de los principales logros fue la elaboración de las películas muestran el movimiento del flujo sanguíneo en la microcirculación.

Estos estudios llamaron la atención de Richard Skalak, un joven ingeniero e investigador estadounidense en una conferencia en Filadelfia. Pasó un año en Gotemburgo para supervisar las elecciones y desde entonces ha trabajado con Brånemark sino hasta 1997, año de su muerte.

El siguiente paso hacia el descubrimiento de la osteointegración es una encuesta de evaluación del flujo sanguíneo en 17 voluntarios humanos, muchos de ellos estudiantes de la universidad donde enseñaba Brånemark. Estuvieron de acuerdo en insertar, en el antebrazo, la cámara de observación de titanio y se quedó con ella durante tres a siete meses. Este estudio de la microcirculación en los seres humanos ha proporcionado dos datos importantes en titanio: a) el metal se integran en el tejido vivo y fue reconocido por esto como parte de su estructura, y 2) fue bien aceptada por los tejidos blandos, causando la inflamación que no podría llevar rechazo.

Sin embargo, de titanio, metal raro en ese momento, se usó muy poco y sólo después de 60 años, con la reducción gradual de su coste, ha sido ampliamente utilizado en la medicina y la química.

En la Universidad de Gotemburgo, se reunió Brånemark Viktor Kuikka, el ingeniero responsable del desarrollo de herramientas especiales para la investigación. Desde el principio hubo una sinergia entre los dos, y comenzó Kuikka métodos de producción de componentes de titanio necesarios para los primeros estudios y más tarde para la investigación futura. Con el tiempo, Kuikka establecido principios técnicos para la fabricación de todos los componentes quirúrgicos y protésicos requeridos para la aplicación clínica de las técnicas de oseointegración.

El primer paciente

Los principios básicos necesarios para la aparición de la osteointegración se establecieron en ese momento por Brånemark de acuerdo con sus observaciones. Podrían ser descrito como componentes de precisión y el daño mínimo a los tejidos. Los componentes deben estar completamente esterilizado para admitir el más mínimo riesgo de contaminación.

El siguiente paso fue a estudiar a evaluar el potencial de titanio como un punto de anclaje para aplicaciones médicas en relación con las extremidades artificiales. La idea original era trabajar con la cirugía para las víctimas de la rodilla y la cadera de los accidentes de motocicleta. Sin embargo, el trabajo en la rehabilitación oral se ha vuelto más factible obtener la experiencia clínica inicial.

Cuando visite a su dentista, Gösta Larsson, quien sufría de problemas dentales durante mucho tiempo, oyó hablar de la investigación desarrollada en la Universidad de Gotemburgo, y decidió aplicar como voluntario para participar de los estudios iniciales. Perdió todos sus dientes en la mandíbula 34 años, había fisura del paladar, la mandíbula y la barbilla deforme, sufriendo constantemente con dolor, tuvo considerables dificultades para alimentarse y conocer la investigación falar.Até, se había resignado a vivir con estos problemas.

Aunque los procedimientos recomendados por Brånemark y sus colegas no fueron aceptadas por muchos cirujanos orales y ortopedia en el tiempo, el tratamiento de Gösta Larsson fue el primero llevado a cabo y con éxito. Cuatro implantes se colocaron en la mandíbula que se usa para conectar una prótesis fija. Después del procedimiento, Larsson empezó a masticar, comer, hablar y tenía una vida saludable hasta el año 2006, año de su muerte.

El hecho de que la elección del primer paciente ha estado en el campo dental tenido efectos positivos, para todos los lugares en el cuerpo humano para el uso de titanio, la boca es el que tiene la mejor posibilidad de éxito. Pero también tuvo su lado negativo, debido a que la comunidad dental en Suecia, era extremadamente hostil a Brånemark, sobre todo porque él no era el dentista. Los ataques personales y profesionales se hicieron contra las diversas formas de Brånemark y esta fue una de las razones por las que él estableció con gran cuidado y control, las bases de la osteointegración.

 Condiciones para la Osteointegración

Para salir de la fase de investigación a la aplicación clínica de la oseointegración, Brånemark desarrollado un propósito muy específico. Es decir, todos los implantes y componentes protésicos han sido cuidadosamente desarrollados y los procedimientos técnicos involucrados en el protocolo se detalla cuidadosamente. Y como, por experiencia, se dio cuenta de cómo obtener el mejor resultado (curva del conocimiento), Brånemark modificado el protocolo original, pero siempre con el apoyo de abundante documentación clínica. Este enfoque es crucial para la aceptación de su técnica en las futuras discusiones con sus colegas y dentistas en las universidades de todo el mundo.

La necesidad de una amplia muestra con implantes, hizo Brånemark observaciónes a largo plazo poniendose en conflicto con los funcionarios del gobierno en materia de salud en Suecia. Uno de los más graves ocurrió en el 60, en los estudios en perros. Al final del estudio, que quería mantener vivos a los animales y hacer evaluaciones periódicas de ampliar la información sobre la estabilidad de los implantes. Sin embargo, el Consejo de Investigación Médica de Suecia ordenó que los perros fueron sacrificados y Brånemark se negó. Este hecho deterioró su relación con la institución desde hace años.

Los primeros animales de nombre, Onclas, antiguamente una raza perro, fueron donado para la investigación y vivió otros diez años, convirtiéndose en una clínica de mascotas y fundamental para el equipo para entender más acerca de Osteointegración. Otros perros utilizados en la investigación también vivió siete años o más. De hecho, estos perros fueron considerados por Brånemark, parte del equipo, por lo que tenían nombres, que fueron visitados, incluso los fines de semana e hizo ejercicio con regularidad.

No fue hasta el 10 de octubre de 1975, la Agencia Nacional de Salud en Suecia regulan el tratamiento desarrollado por los implantes Brånemark (Patente), pero su uso estaba limitado sólo por especialistas formados en su caso adecuadamente clínica. En los años siguientes, Brånemark concentrado sus actividades en la formación de especialistas y la mejora de los componentes quirúrgicos y protésicos.

El consigue encontrar el mundo

En 1978, a instancias de Linkow y otros implantólogos americanos, se había convocado la primera Conferencia del Consenso Implantológico en el National Institute of Health de la Universidad de Harvard. Allí se consideró aceptable todo implante que durara más de cinco años en boca, en el 75 por 100 de los casos.

Ya en esta ocasión, Branemark y Abrektson presentaron estadísticas del 90-91% de éxitos en el maxilar superior y del 96-98% en la mandíbula, con 85% de éxitos a los cinco años y 80% a los diez años.
Sin embargo, el concepto de osteointegración no caló en la comunidad científica americana hasta que, en 1982, el profesor George Zarb, decidido defensor de las ideas de Bränemark, organizó una conferencia de osteointregración en Toronto, a la que acudieron más de 70 representantes de universidades de Canadá y Estados Unidos.

George Zarb, uno de los investigadores más importantes en el desarrollo de sustitutos artificiales de raíz dental de la Universidad de Toronto, Canadá, para aprender de la investigación Branemark en los perros ha estado en Gothenburg, donde permaneció durante seis meses y terminó convenciendo al Brånemark compartir los resultados de su investigación con el mundo. Zarb y su grupo fueron los primeros en desarrollar estudios paralelos que utilizan el protocolo Brånemark fuera de Suecia.

 

Para facilitar la difusión de los conceptos del arte, se organizó una conferencia sobre "Osteointegración en Odontología Clínica" en Toronto, Canadá en 1982, con el apoyo de las Universidades de Toronto y Gotemburgo. Zarb escribió una carta personal de invitación a los investigadores dentales principales de las Universidades para asistir al evento y aprovechar la oportunidad de aprender una nueva técnica en sus carreras.

Muchos dentistas asistieron a esta conferencia sólo debido a la invitación del profesor Zarb, y confesó más tarde que no tenían ninguna expectativa de que la tecnología era superior a otros intentos en el pasado.

A pesar de tener 15 años de experiencia clínica, no sólo en Suecia, Brånemark estaba preocupado por la recepción de su presentación, pero al final de la conferencia, recibió una ovación de pie y muchos de los participantes se convierten en empleados en los próximos años.

Desde entonces, varias instituciones reconocidas en todo el mundo se han unido al personal de la osteointegración, en países como los Estados Unidos, Canadá, Australia, Bélgica, Suecia, España, Italia, Brasil, Chile, Japón y Corea. ha escrito varios libros y multiples articulos.

Brånemark ha sido galardonado con numerosos premios por su trabajo, incluyendo el codiciado Sociedad Sueca de Medicina Soederberg el Premio en 1992 - a menudo referido como el "mini-Nobel" - y la medalla igualmente prestigiosos de la Academia sueca de ingeniería para la innovación técnica.

Brånemark también ha sido honrado con la Escuela de Medicina Dental de Harvard medalla por su trabajo en los implantes dentales en Estados Unidos y cuenta con más de 30 posiciones de honor en toda Europa y América del Norte, incluyendo la Beca de Honor de la Sociedad Real de Medicina en el Reino Unido.Propuesto dos veces al Premio Nobel, fué candidato en el año 2011 al Premio Príncipe de Asturias y recibió en ese mismo año el prestigioso Premio "European Inventor Award 2011" en reconocimiento a toda una vida de labor investigadora y clínica.

 

En 2002 Doctor Honoris Causa de la Universidad Andrés Bello Chile. El Doctor Per-Ingvar Branemark fue pionero en el desarrollo de la técnica quirúrgica de los implantes de titanio para la reconstrucción ósea en diversas partes del cuerpo, valiosa contribución para la salud humana que lo llevó a ser distinguido Doctor Honoris Causa de la Universidad Andrés Bello, tras la proposición de la Facultad de Odontología, el acuerdo del Consejo Superior de la UNAB y la aprobación de la Junta Directiva.

En la ceremonia de investidura, en octubre de 2002, el Rector Juan Antonio Guzmán Molinari señaló que, en el plano personal, el profesos Branemark reúne las características que casi la mayoría de las veces se dan en los grandes hombres de la ciencia: la sencillez, el compromiso con el trabajo y, por sobre todo un gran amor a la ciencia, que en el caso del doctor Branemark se complementa con ese necesario sentido del humor que da a lo cotidiano e indispensable agrado de vivir. Se agrega a lo anterior su genuina preocupación por las personas, sean estos colegas, pacientes o discípulos”.

En 2003 se celebró el primer acto Doctor Honoris Causa de la Universidad Europea de Madrid. La Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Europea de Madrid investía Doctor Honoris Causa, al bioingeniero sueco Per Ingvar Branemak, padre de la óseo- integración.

 

En abril de 1986 se reunió por primera vez en Chicago la Academia de Osteointegración.

En la década de 1980, la ADA aprobó una resolución que la facultaba para estudiar los implantes que le fueron enviados. En 1985 Nobelpharma presentó su solicitud.

En 1985 la ADA cambió el término “aprobación” por el de “aceptación”. Once sistemas recibieron la “aceptación” de la ADA de forma absoluta, y dos de manera provisional.

Actualmente se calcula que se ponen al año, en todo el mundo, unos 450.000 implantes de titanio.

Prácticamente nadie discute el fenómeno de la osteointegración y el profesor Bränemark se ha convertido en un personaje de fama mundial que aprovecha su influencia para ayudar al Dalai Lama, de cuya filosofía es un convencido admirador.

Bränemark ni siquiera era dentista, pero supo sacar consecuencias de un hecho fortuito. Otro se hubiera puesto de mal humor y hubiera arrojado las cámaras a la basura; él estudió el fenómeno como un astrónomo estudia la nueva estrella que aparece ante su telescopio.
“La inspiración debe encontrarme trabajando”, decía el poeta. La suerte debe encontrarnos preparados, pues, de otro modo, la famosa serendipia puede pasar de largo sin que la notemos siquiera.
¿Cuántos millones de personas habrían visto caer las piedras y las manzanas desde lo alto, y a nadie, antes que a Newton, se le ocurrió enunciar la Ley de la Gravedad?